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各設區市醫療保障局、財政局：

為貫徹落實(shí)黨的二十大“落實(shí)異地就醫結算”重大部署安排，持續優(yōu)化完善全省異地就醫經(jīng)辦管理服務(wù)，進(jìn)一步規范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，扎實(shí)推進(jìn)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，根據《國家醫保局 財政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發(fā)〔2022〕22號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）等文件精神，結合我省實(shí)際，省醫保局、省財政廳修訂形成了新的《江蘇省異地就醫經(jīng)辦服務(wù)規程》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《經(jīng)辦服務(wù)規程》），現印發(fā)給你們，并就加強和改進(jìn)全省基本醫療保險異地就醫經(jīng)辦服務(wù)工作提出如下要求，請一并貫徹執行。

一、加強組織領(lǐng)導。落實(shí)異地就醫結算工作是黨的二十大作出的重大決策部署，是深化醫療保障制度改革的重要內容。各地要進(jìn)一步提高政治站位，加強組織領(lǐng)導，統籌謀劃推進(jìn)，嚴格考核管理，以落實(shí)《經(jīng)辦服務(wù)規程》為契機，健全完善異地就醫直接結算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系，持續提升異地就醫直接結算服務(wù)能力，實(shí)現政策優(yōu)化集成、管理規范統一、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)、工作穩妥有序、服務(wù)高效便捷，確保2025年底前異地就醫門(mén)診、住院直接結算率穩定在85%以上，切實(shí)增強參保群眾在異地就醫領(lǐng)域的獲得感、幸福感和安全感。

二、優(yōu)化政策銜接。各地要認真對照《經(jīng)辦服務(wù)規程》，全面梳理健全相關(guān)政策措施，及時(shí)調整不相符的政策舉措，確保2022年12月底前與國家和省政策相銜接。要結合本地實(shí)際，全面落實(shí)允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫備案并享受直接結算服務(wù)、不將在本地住院作為開(kāi)具轉診的先決條件、將無(wú)第三方責任外傷人員和異地急診搶救人員費用納入異地就醫直接結算、住院期間院外檢查治療和購藥費用納入異地結算范圍等新政策新舉措，細化政策管理規范。要進(jìn)一步優(yōu)化辦理流程，簡(jiǎn)化辦理材料，縮短辦理時(shí)間，落實(shí)好承諾制備案、多地備案等便民舉措，探索開(kāi)展省內異地就醫免備案，為參保群眾提供更加便捷高效的異地就醫結算服務(wù)。

三、強化資金管理。各地要認真落實(shí)《經(jīng)辦服務(wù)規程》資金管理要求，落實(shí)就醫地和參保地監管責任，加強工作協(xié)同和聯(lián)動(dòng)，確保醫保基金安全合理使用。就醫地經(jīng)辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在醫療信息記錄、績(jì)效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫藥機構醫療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。就醫地醫保部門(mén)要把異地就醫直接結算作為日常監管、專(zhuān)項檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內容，結合本地實(shí)際和異地就醫直接結算工作特點(diǎn)，嚴厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為。參保地醫保部門(mén)要定期開(kāi)展異地就醫醫保基金使用情況分析，精準鎖定可疑問(wèn)題線(xiàn)索，積極開(kāi)展問(wèn)題核查，加強異地就醫直接結算資金監管。

四、提升支撐保障。各地要安排專(zhuān)人專(zhuān)職負責異地就醫管理和服務(wù)工作，深化全國統一的醫保信息平臺全流程應用，按規范與相關(guān)部門(mén)共享數據，安全穩妥推進(jìn)業(yè)務(wù)系統改造，合理有序做好醫藥機構服務(wù)指導，強化信息系統邊界防護，保障數據安全，確保業(yè)務(wù)平穩銜接和系統穩定運行。要統一規范異地就醫報錯提示信息，及時(shí)響應問(wèn)題協(xié)同處理，準確做好故障定位，建立常態(tài)化響應處理機制，及時(shí)解決群眾訴求。各地醫保部門(mén)要打造專(zhuān)業(yè)可靠的運維管理團隊，構建基礎設施、網(wǎng)絡(luò )安全、云平臺、業(yè)務(wù)子系統等領(lǐng)域的運維管理流程，形成科學(xué)有效的運維管理制度體系。要依托國家醫保服務(wù)平臺、江蘇醫保云平臺、醫保移動(dòng)支付平臺、醫保電子處方流轉平臺等服務(wù)支撐，推進(jìn)零星報銷(xiāo)等更多服務(wù)“省內通辦”“跨省通辦”，讓參保群眾享有更加便捷高效、公平可及的異地就醫結算服務(wù)。

五、做好宣傳引導。各地要加強異地就醫政策制度宣傳引導，充分利用微信公眾號、門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、手機APP、咨詢(xún)服務(wù)熱線(xiàn)、醫藥機構窗口等服務(wù)渠道，加大政策宣傳力度，實(shí)現參保群眾有需要即可有途徑全面方便了解異地就醫政策。要采用社會(huì )公眾喜聞樂(lè )見(jiàn)的形式做好政策解讀工作，提高政策解讀精準性，及時(shí)回應群眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，持續提升異地就醫服務(wù)工作的知曉度和參保群眾的滿(mǎn)意度，切實(shí)樹(shù)立好醫保部門(mén)關(guān)注民生、服務(wù)民生、保障民生的良好形象。

附件：江蘇省異地就醫經(jīng)辦服務(wù)規程.pdf

江蘇省醫療保障局    江蘇省財政廳     

                                  2022年12月2日     

（聯(lián)系處室單位：省醫保中心）

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