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各設區市醫療保障局：

為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號），推動(dòng)年度民生實(shí)事工作落地落實(shí)，穩步提高基本醫療保險（包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險）門(mén)診特殊病保障水平，切實(shí)減輕參保群眾門(mén)診醫療費用負擔，結合我省實(shí)際，現就統一基本醫療保險門(mén)診特殊病保障政策通知如下：

一、統一病種保障范圍

基本醫療保險門(mén)診特殊病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）是指診斷明確、病情相對穩定、費用負擔相對較重，適合在門(mén)診治療、比住院更方便的疾病。基本醫療保險門(mén)特范圍包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核等8類(lèi)20個(gè)病種（含治療方式）以及兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長(cháng)激素缺乏癥3個(gè)病種（具體病種見(jiàn)附件）。

各設區市執行全省統一的基本醫保門(mén)特范圍，本通知實(shí)施前各設區市已納入但超出省規定范圍內的門(mén)特病種可繼續保留，相應的待遇保障水平參照省規定的門(mén)特待遇保障水平。

二、統一待遇保障水平

（一）職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險分類(lèi)保障，醫保基金支付門(mén)特待遇按照不低于相應住院標準執行。其中，起付標準按年度實(shí)行累計計算，不高于單次住院起付標準，同時(shí)患有兩種以上（含兩種）門(mén)特病種年度只計算一次起付標準，對嚴重精神障礙不設起付標準。報銷(xiāo)比例不低于同級別醫療機構住院報銷(xiāo)比例。門(mén)特和住院共用年度支付限額。

（二）基本醫療保險統籌基金支付門(mén)特醫療費用，應嚴格執行國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準，不得縮小或擴大目錄范圍，不得自行設置或變相設置藥品、診療服務(wù)項目等“小目錄”。與門(mén)特治療無(wú)關(guān)的其他疾病的門(mén)診醫藥費用，不得納入門(mén)特保障范圍。

（三）參保人員門(mén)特醫療費用經(jīng)基本醫療保險統籌基金支付后，其個(gè)人負擔的合規醫療費用按規定分別納入城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助和醫療救助等范圍。

三、統一管理服務(wù)

（一）二級及以上定點(diǎn)醫療機構應按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保人員門(mén)特予以診斷和認定，并將相關(guān)信息及時(shí)上傳至醫保信息系統備案。醫保經(jīng)辦機構應根據定點(diǎn)醫療機構診斷認定和備案材料，及時(shí)在醫保信息系統中做好標識，加強享受門(mén)特待遇人員實(shí)名制管理，保障參保人員享受門(mén)特待遇。定點(diǎn)醫療機構違規為參保人員辦理門(mén)特認定的，參保人員發(fā)生的相應門(mén)特費用，醫保基金不予支付，由定點(diǎn)醫療機構承擔。

（二）支持符合條件的定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展相應門(mén)特治療。參保人員應選擇能夠滿(mǎn)足就醫需要的定點(diǎn)醫療機構作為本人門(mén)特治療醫療機構。充分發(fā)揮國家統一信息平臺和處方流轉平臺的功能，支持符合條件的定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展門(mén)特相關(guān)便民服務(wù)工作，參保人員憑選定醫療機構的外配處方、就醫憑證，可按規定在定點(diǎn)零售藥店配藥并直接結算。

四、有關(guān)工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各設區市醫療保障部門(mén)要統籌安排，科學(xué)組織，制定具體管理辦法，將原門(mén)診特定病種、按類(lèi)定義門(mén)特以及其他單病種保障相關(guān)政策名稱(chēng)，統一到基本醫療保險門(mén)特保障政策。現有門(mén)特病種覆蓋范圍和保障水平未達到本通知要求的，2022年10月底前調整到位，確保符合條件的參保患者享受待遇。同時(shí)，做好基金運行和專(zhuān)項統計分析，防范化解基金運行風(fēng)險。

（二）強化基金監管。各設區市醫療保障部門(mén)要將門(mén)特納入定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理范疇，加強對門(mén)特認定、醫療服務(wù)等行為的日常管理和監督檢查。完善智能監控知識庫和規則庫，將門(mén)特的診斷、檢查、治療、用藥等納入監控范圍。參保人員及兩定機構應嚴格遵守門(mén)特管理相關(guān)規定，醫保經(jīng)辦機構對參保人員經(jīng)核實(shí)不符合門(mén)特認定條件的、有相關(guān)欺詐騙保以及其他違規行為的，取消門(mén)特待遇享受資格，涉及醫療機構的，不得開(kāi)展門(mén)特認定工作。

（三）合理引導預期。要樹(shù)立正確的輿論導向，積極宣傳規范全省基本醫療保險門(mén)特保障政策的重要意義及相關(guān)要求，合理引導參保群眾預期，營(yíng)造良好社會(huì )氛圍，平穩推進(jìn)工作落實(shí)。

附件：全省統一的門(mén)診特殊病種.pdf

江蘇省醫療保障局              

2022年7月29日              

（此件公開(kāi)發(fā)布）

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