案例一：醫保定點(diǎn)零售藥店違規結算醫保基金案
經(jīng)查，2021年5月期間，江蘇華宏醫藥連鎖有限公司民樂(lè )大藥房存在多次將保健品、生活用品等商品納入醫保基金結算的違規行為，共涉及醫保基金3606元。
2021年11月，無(wú)錫江陰市醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等相關(guān)規定，對該定點(diǎn)零售藥店作出如下處理：（1）責令退回違規結算醫保基金3606元；（2）處違規金額二倍罰款，共計7212元；（3）解除醫保服務(wù)協(xié)議；（4）認定其為嚴重失信行為，將失信信息保送至“信用江陰”網(wǎng)站予以公開(kāi)。
案例二：醫療機構工作人員利用他人醫保待遇轉賣(mài)藥品騙取醫保基金案
經(jīng)查，2019年5月至2021年8月期間，鹽城市第三人民醫院工作人員朱某持多人醫保卡，先后87次在該院虛開(kāi)阿司匹林腸溶片等藥品，并轉賣(mài)給他人從中獲利，共騙取醫保基金31045.27元，其中，涉及醫保個(gè)人賬戶(hù)金額13561.81元、涉及醫保統籌基金支付金額17483.46元。
2021年9月，朱某因涉嫌詐欺詐騙保被鹽城市公安局鹽南高新區分局刑事拘留，公安機關(guān)偵查終結后，向鹽城經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區檢察院移送審查起訴，經(jīng)鹽城經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區檢察院審查，2021年12月30日作出不起訴的決定。
2022年4月，鹽城市醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《江蘇省醫療保障定點(diǎn)醫藥機構及參保人員失信行為懲戒辦法》等相關(guān)規定，對朱某作出如下處理：（1）責令退回騙取的醫療保障基金31045.27元；（2）處騙取金額三倍罰款，共計93135.8元；（3）作出一般失信行為認定，并在鹽城市市縣一體化信用網(wǎng)站和鹽城市醫保局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站進(jìn)行公示。
案例三：醫療機構違規使用醫保基金案
經(jīng)查，2020年1月至2021年6月期間，淮安市淮安區車(chē)橋鎮中心衛生院存在重復收費、超標準收費、不合理診療收費、超限制范圍使用藥品納入醫保基金結算等違規行為，共涉及醫保基金1202685.84元。
2021年10月，淮安市淮安區醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《江蘇省醫療保障定點(diǎn)醫藥機構及參保人員失信行為懲戒辦法》等相關(guān)規定，對該衛生院作出如下處理：（1）追回重復收費、超標準收費、不合理診療收費等涉及的醫保基金546252.82元，并處二倍罰款，共計1638758.46元；（2）追回超限制范圍使用藥品涉及的醫保基金656433.02元，并處一倍罰款，共計1312866.04元；（3）暫停該衛生院康復科醫保服務(wù)協(xié)議9個(gè)月；（4）將該衛生院院列為醫保嚴重失信單位，公示期三年；（5）責令醫保中心按照相關(guān)規定給予該衛生院康復科相關(guān)責任醫師暫停醫保醫師資格處理；（6）約談該衛生院負責人，責令立即整改，并報送書(shū)面整改情況，同時(shí)，將該衛生院存在的其他違規問(wèn)題移送淮安區紀委監委和衛健委處理。
案例四：醫療機構違規使用醫保基金案
經(jīng)查，2020年1月至2021年8月期間，灌云縣魯河衛生院醫生伏某某，利用困難救助患者住院報銷(xiāo)比例待遇，通過(guò)采取分解住院、偽造醫學(xué)文書(shū)等手段，騙取未實(shí)施的檢驗費用，共涉及醫保基金10016.89元。
2021年12月，連云港市灌云縣醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等相關(guān)規定，對該衛生院作出如下處理：（1）責令退回騙取的醫療保障基金10016.89元；（2）處騙取金額三倍罰款，共計30050.67元；（3）暫停該衛生院全科醫療科醫保住院醫藥服務(wù)6個(gè)月。
2021年12月，連云港市灌云縣監察委員會(huì )依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》規定，對該衛生院院長(cháng)楊某某給予警告處分，對該衛生院醫保分管院長(cháng)華義某給予警告處分，對醫生伏某某給予黨內嚴重警告處分。
案例五：醫療機構違規使用醫保基金案
經(jīng)查，2020年1月至4月及2021年1月期間，泰興市第二人民醫院眼科存在將部分白內障患者手術(shù)中使用的人工晶體進(jìn)行重復收費的行為，共涉及醫保基金6870元。
2022年1月，泰興市醫保部門(mén)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關(guān)規定，對該院作出如下處理：（1）責令退回違規結算醫保基金6870元；（2）處違規金額一倍罰款，共計6870元。